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24 de fevereiro de 2018

Fertilidade na Síndrome de Turner

Introdução

A infertilidade atinge a maioria das mulheres com Síndrome de Turner (ST), devido a um processo de falência ovárica prematura. Perante os avanços da medicina reprodutiva,novas técnicas de preservação da fertilidade têm sido propostas para crianças e adolescentes com esta síndrome. Por outro lado, o recurso à fertilização heteróloga é também uma opção de parentalidade a considerar nestas mulheres. Contudo, a gravidez na ST está associada a elevada morbilidade e mortalidade materno-fetal, que devem serconsideradas para uma tomada de decisão consciente e acertada.

A presente dissertação pretende fazer uma revisão da literatura publicada sobre a fertilidade e as técnicas disponíveis para preservação da mesma, na ST.

Num primeiro momento, faz-se uma breve referência a alguns aspetos epidemiológicos, clínicos e terapêuticos desta síndrome.

Numa segunda fase, abordam-se potenciais indicadores de reserva ovárica.

De seguida, discutem-se as opções de parentalidade que podem ser oferecidas a estas mulheres, dando particular ênfase aos métodos de fertilização homóloga e heteróloga.
Embora se faça referência à maternidade de substituição e à adoção como opções de parentalidade, estas não serão debatidas nesta revisão bibliográfica.

Por fim, são evidenciados os riscos inerentes à gravidez, bem como, a importância do aconselhamento e da monitorização da gestação numa mulher com ST, no sentido da prevenção de potenciais complicações.


FERTILIDADE

A grande maioria destas doentes desenvolve falência ovárica prematura, pelo que a infertilidade é alvo de particular interesse e preocupação nestas mulheres .

Os avanços recentes das técnicas de procriação medicamente assistida (PMA), da criopreservação e da vitrificação vieram possibilitar a preservação da fertilidade em crianças, adolescentes e mulheres jovens com afeção da função ovárica. Posto isto, a preservação da fertilidade deve ser considerada em doentes submetidas a ooforectomia, a terapêuticas gonadotóxicas ou em caso de doença endócrina ou genética associada a falência ovárica prematura, tal como a ST.


Entre as opções de parentalidade para mulheres com ST encontra-se a gravidez  espontânea, a maternidade de substituição, a adoção, a fertilização homóloga e aheteróloga. Estas duas últimas englobam o recurso a ovócitos frescos, a ovócitoscriopreservados e a tecido ovárico criopreservado, os quais provêm,respetivamente, da própria mulher ou de uma dadora .


Um estudo retrospetivo norte-americano de 2011 analisou um coorte de 276 mulheres com ST, no decurso do qual apenas 12,3% das mulheres tiveram filhos. Destas 9,1% optaram pela adoção, 1,8% engravidaram espontaneamente e 1,8% recorreram a técnicas de PMA. Neste coorte, as gravidezes espontâneas foram associadas a menarca espontânea e a desenvolvimento pubertário. Os autores do referido estudo salientam que uma  apropriada educação e prevenção da gravidez devem fazer parte dos cuidados prestados a uma adolescente com ST que manifestou puberdade espontânea. Alguns estudos referem um elevado número de malformações e defeitos cromossómicos, como a trissomia 21, nas gravidezes espontâneas de mulheres com ST. Pensa-se no entanto que a elevada frequência de Síndrome de Down (SD) estará mais relacionado com a idade materna avançada do que com deficiências no cromossoma X. Neste coorte, das sete gravidezes espontâneas relatadas, nasceram sete crianças normais e sem anomalias cromossómicas.


Bryman et al. (2011) confirmaram que a maioria das gestações ocorre em doentes com cariótipo em mosaico, ainda que a diferença entre gestantes com mosaicismo e monossomia tenha vindo a decrescer, sobretudo devido ao tratamento com ovócitos doados. Ambos os estudos supracitados referem que a existência de gravidez em mulheres monossómicas demonstra que possivelmente existem muitos loci genéticos a contribuir para a geração e sobrevivência dos ovócitos, afetando assim a fertilidade global. Ou seja, é provável que existam alelos autossómicos que contribuam para o fenótipo ovárico, compensando, assim, a haploinsuficiência de genes desconhecidos ligados ao X envolvidos na função ovárica . Por outro lado, também pode haver diferença entre o cariótipo do sangue periférico e dos ovários na mesma paciente, o que leva a suspeitar que algumas doentes identificadas inicialmente como monossómicas poderão, na realidade, constituir mosaicos .


Gravidez espontânea

Apenas 2 a 10% das gestações nas mulheres com ST resultam de conceção espontânea.

Num coorte sueco de 482 mulheres com ST documentado em 2011, 12% das pacientes ficaram grávidas, tendo 40% destas engravidado espontaneamente e 60% através de técnicas de PMA. Em 47% dos casos foram usados ovócitos da própria mulher e em 53% ovócitos de dadoras. Os investigadores verificaram que, tal como já havia sido relatado em estudos anteriores, a taxa de abortamentos espontâneos em mulheres que engravidaram a partir dos seus próprios ovócitos foi maior que a das mulheres em que foram usados ovócitos doados (45 vs 26%). Este dado vem suportar a hipótese de que fatores ovocitários poderão estar na origem das elevadas percentagens de abortamentos em mulheres com ST, que engravidam a partir de ovócitos próprios .


Fertilização homóloga


A fertilização homóloga, isto é, aquela em que são usados gâmetas da própria mulher, viabiliza a possibilidade de ter uma descendência que partilha da mesma informação genética.
Não obstante, as opções de preservação da fertilidade em crianças são limitadas, devido à sua imaturidade sexual e psicossocial.


Ovócitos frescos



Embora poucos casos tenham sido publicados, a fertilização in vitro de ovócitos frescos autólogos pode ser uma opção para pacientes que ainda apresentam função ovárica na idade adulta . Ao contrário de outros estudos, num caso reportado por Manno et al. (2009), a percentagem de monossomia do X parece não ser um fator de prognóstico decisivo no resultado da FIV homóloga, em pacientes com ST. Posto isto, os autores consideram que este método deve ser proposto antes da fertilização heteróloga, mesmo em mulheres com elevado grau de mosaicismo e reserva ovárica diminuída . 


Criopreservação de ovócitos


A preservação de ovócitos é um processo que compreende a colheita de ovócitos maduros, a encubação em ambiente crioprotetor e a criopreservação.

Tradicionalmente, a criopreservação era realizada segundo um método de congelação lento, todavia estudos mais recentes têm descrito uma nova técnica, a vitrificação . Esta última tem por base um processo de arrefecimento a grande velocidade que impede a formação de cristais de gelo, reduzindo assim, os danos a nível celular. Quando comparada com o método de congelação lenta, a vitrificação é uma técnica promissora, apresentando maior taxa de sobrevivência de ovócitos (84-100%), bem como melhores resultados (fertilização, clivagem e desenvolvimento do embrião, implantação e gravidez) Além disto, a taxa de gravidez usando ovócitos vitrificados e fertilizados in vitro é equiparável à da FIV usando ovócitos frescos, em mulheres saudáveis e jovens. Embora os dados sejam limitados, não têm sido reportados aumentos de anomalias cromossómicas, defeitos ao nascimento ou resultados adversos obstétricos e neonatais, em crianças nascidas a partir de ovócitos criopreservados em relação às nascidas a partir da injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) em ovócitos frescos, e à população em geral.

Para aumentar a produção de ovócitos é necessária estimulação ovárica, monitorização do crescimento folicular por ecografia e doseamentos hormonais, durante cerca de duas semanas. Posteriormente, é realizada a aspiração ecoguiada de ovócitos por via transvaginal. Dada a necessidade de monitorização e recuperação de ovócitos por via vaginal, esta abordagem requer algum grau de maturidade física e psicológica. Como esta técnica já não é considerada experimental e, uma vez que não se tem a certeza do sucesso da criopreservação de tecido ovárico, a criopreservação de ovócitos deve ser o método preferido para a preservação da fertilidade em meninas pós-púberes. Pelo facto de não exigir laparoscopia é tida como menos invasiva que a criopreservação de tecido ovárico, sendo este ponto visto como uma vantagem pela comunidade científica . 

Tendo em conta que a depleção de ovócitos nas pacientes com ST varia após o nascimento, pode ser difícil determinar quando deve ser oferecida a possibilidade de preservação da fertilidade nestas doentes. Posto isto, alguns autores sugerem que a criopreservação de ovócitos seja oferecida logo após o início do desenvolvimento pubertário. Num estudo recente desenvolvido por Oktay et al. (2014) foram colhidos cerca de 7 a 21 ovócitos por doente, dos quais 51,2% eram maduros. Dos ovócitos imaturos, 17,5% foram maturados in vitro, aumentando a percentagem de ovócitos maduros criopreservados para 59,7%. Assim sendo, propõe-se que a maturação in vitro (MIV) seja útil para aumentar a reserva de ovócitos preservados. No mesmo estudo ficou demonstrado que a estimulação ovárica e a criopreservação de ovócitos são clinicamente viáveis para meninas selecionadas que recentemente tiveram a menarca e que estão em risco de falência ovárica prematura.



Ainda são poucos os casos relatados de criopreservação de ovócitos em mulheres com ST, pelo que não há certeza de quantos ovócitos necessitam de ser criopreservados para garantir uma perspetiva realista da fertilidade futura. São necessários estudos mais alargados que permitam descrever melhor o grupo de candidatas a esta técnica e determinem a taxa de sucesso da criopreservação de ovócitos nestas doentes. Os casos publicados de criopreservação de ovócitos em doentes com ST, foram todos realizados em pacientes com mosaicismo e com pelo menos alguns marcadores positivos de reserva ovárica. Na literatura não existe, ainda, referência a casos de gravidez em mulheres com ST usando este método.



Criopreservação de tecido ovárico 

A criopreservação de tecido ovárico tem vindo a ser proposta como método de preservação da fertilidade futura em raparigas com doenças genéticas como a ST. Este procedimento engloba a colheita laparoscópica de tecido cortical ovárico contendo folículos primordiais e primários, seguida de criopreservação imediata, posterior descongelação no momento requerido para a fertilização e, finalmente, autotransplante do tecido ovárico com maturação in situ. Originalmente, a criopreservação era feita por congelação lenta, porém alguns estudos têm adotado a vitrificação como método standard. Este último parece possibilitar uma maior sobrevivência dos ovócitos, a qual é inclusivamente comparável à do tecido ovárico fresco. O tecido ovárico descongelado pode ser transplantado para o seu local anatómico habitual, a fossa ovárica – transplante ortotópico, ou para outro local, como a parede abdominal – transplante heterotópico. Enquanto o transplante ovárico ortotópico permite uma conceção espontânea, o recurso a técnicas de PMA é mandatório no transplante heterotópico.

Embora um grande número de folículos possa ser preservado através desta técnica, uma perda significativa de folículos pode ocorrer, devido à atrésia durante o processo de congelação e à isquemia pós-transplante ovárico. No entanto, esta perda tem vindo a ser minimizada pelos avanços na vitrificação e na microcirurgia. Por outro lado, os folículos antrais pré-ovulatórios, que contém ovócitos imaturos no estadio de vesículas germinais, não costumam sobreviver ao processo de criopreservação. Além disso, em doentes em risco de falência ovárica prematura por condições genéticas, é expetável uma perda de células da linha germinativa após a transplantação. Pelos motivos supracitados, a criopreservação de tecido ovárico continua a ser considerada um método experimental.


Tal como a criopreservação de ovócitos, esta técnica não implica a necessidade imediata de espermatozoides, preservando deste modo a autonomia reprodutiva da mulher. Contudo, enquanto a criopreservação de ovócitos e de embriões são métodos que unicamente preservam a fertilidade, a criopreservação de tecido ovárico permite também restabelecer a função gonadal, possibilitando a menstruação espontânea e a ovulação. Este tem sido o método experimental mais usado para preservação da fertilidade em raparigas pré e pós-púberes, pois não exige estimulação ovárica. Como facilmente se compreende, só tem interesse recorrer a esta técnica antes que a atrésia folicular esteja completa. Existem poucos estudos realizados em crianças, sobretudo versando a síndrome em debate no presente artigo. Ainda assim, é uma técnica passível de ser realizada em qualquer idade, sem registo de complicações documentadas. Apesar de não existir nenhum caso de gravidez concebida a partir de tecido ovárico criopreservado na infância, esta parece ser uma técnica promissora, tendo em conta que existem pelo menos trinta casos de nascimentos resultantes da criopreservação deste tecido em mulheres adultas .


A principal questão que se coloca relaciona-se com as circunstâncias em que deve ser considerado este método, em crianças com ST. Um estudo sueco de 2009 realizado em 57 crianças com ST propõe que esta técnica deva ser oferecida a crianças com sinais de puberdade espontânea, cariótipo em mosaico e níveis séricos de FSH e HAM normais para a idade, sugerindo que os mesmos são fatores preditivos positivos para a presença de folículos ováricos. Tem sido sugerido que meninas entre os 12-14 anos constituem o grupo etário ideal para esta intervenção, pois a maioria delas são capazes de compreender as possibilidades e as limitações da criopreservação de tecido ovárico, tendo um papel ativo na decisão tomada. Jadoul et al. (2010) referem que dois dos principais desafios e objetivos dos investigadores devem ser diagnosticar a ST o mais precocemente possível e desenvolver marcadores precisos de função ovárica, pois só fazendo uma avaliação adequada da reserva ovárica, se poderá definir o melhor momento para um tratamento de preservação da fertilidade como este. Neste sentido, são necessárias mais pesquisas que permitam compreender se, a criopreservação de tecido ovárico prévia à puberdade aumentará a hipótese de preservar ovócitos viáveis. 


Huang et al. (2008) relataram uma nova abordagem para preservação da fertilidade em raparigas púberes e mosaicos, combinando a criopreservação de tecido ovárico com a recuperação de ovócitos imaturos do tecido ovárico excisado, seguida de MIV e vitrificação dos ovócitos maduros. Neste estudo, a taxa de maturação de ovócitos in vitro foi de 73%, o que permite sugerir que em pacientes com mosaicismo, uma elevada percentagem de ovócitos em estadio de vesícula germinativa pode ser maturado. O mesmo indica que a colheita laparoscópica pode ser uma opção adequada para doentes que recusam procedimentos vaginais ou, para aquelas em que existe alguma preocupação relacionada com os efeitos laterais da estimulação ovárica ou relacionada com os custos. A MIV tem verificado ser uma opção terapêutica eficaz em muitas mulheres inférteis, com 500 casos documentados de crianças saudáveis nascidas após aplicação desta técnica. Mais estudos são necessários para melhorar a eficácia da técnica de criopreservação de tecido ovárico e o uso da mesma em pacientes com ST. Têm vindo a ser desenvolvidos protocolos de cultura in vitro a longo-prazo de tecido ovárico. Resta referir que ainda não há relatos de gestações concebidas a partir de folículos maturados in vitro, que tenham sido isolados de tecido ovárico previamente criopreservado. 



Criopreservação de embriões 


A criopreservação de embriões a partir de ovócitos autólogos não tem sido oferecida como forma de preservação da fertilidade em crianças e mulheres jovens, uma vez que exige o recurso a espermatozoides para a fertilização . 


Fertilização heteróloga 


A fertilização heteróloga pode ser uma opção de parentalidade, para mulheres em que não foi possível recorrer a métodos de preservação de fertilidade homóloga ou em que a Síndrome de Turner só foi diagnosticada na idade adulta. 


Doação de ovócitos 


Desde 1984 que a doação de ovócitos se tornou uma opção viável para mulheres com ST. Os ovócitos são doados voluntariamente, por dadoras anónimas ou relacionadas com uma paciente em particular, de acordo com a legislação em vigor em cada país. Nos programas de doação de ovócitos, as dadoras são sujeitas a um processo de estimulação ovárica, os ovócitos são fertilizados in vitro e, posteriormente, é transferido um embrião fresco ou descongelado para a cavidade uterina da recetora. A recetora é submetida a terapêutica hormonal de substituição em elevada dose, de forma a garantir um aumento da espessura do endométrio adequado à implantação do embrião. A taxa de gravidez clínica na doação de ovócitos é similar à observada noutros grupos de recetoras, variando entre os 17 e os 46%. Em relação aos abortamentos espontâneos, séries mais antigas relatam taxas mais elevadas que as da população em geral (40 a 60% vs 12,8%). Isto leva alguns autores a sugerir que devido a perdas de genes presentes no cromossoma X, possa existir algum defeito no endométrio que comprometa a recetividade do embrião ou, então, um útero hipoplásico e/ou hipovascularizado ou bicórneo. Hovatta et al. (2012) propõem que a causa seja um endométrio pouco funcionante, por doses de terapêutica hormonal de substituição deficiente. Num estudo sobre fatores que afetam o sucesso da doação de ovócitos na ST, Khastgir et al. (1997) concluíram que este depende do uso de uma dose elevada de estradiol, de uma espessura do endométrio não inferior a 6,5mm e do número de ovócitos fertilizados (indicador da qualidade do ovócito). Com a melhoria da técnica, estudos mais recentes têm vindo a obter taxas de 23 a 26%. 

Um elevado risco de complicações tem sido documentado, sendo que a incidência de doenças hipertensivas da gravidez varia entre 36 a 63%, em gestantes com ST recetoras de ovócitos. Segundo Alvaro Mercadal et al. (2011), estes números estão relacionados com fatores de risco inerentes à própria síndrome (anomalias do endométrio e da placenta, aumento do índice de resistência da artéria uterina) assim como, com fatores independentes para doenças hipertensivas na gestação (nuliparidade, idade materna avançada, alteração/inadequação da imunoproteção conferida pela barreira fetoplacentar por curto tempo de exposição a antigénios não-maternos). Além disso, as malformações cardiovasculares e a hipertensão crónica predispõem a maior risco de desenvolvimento de pré-eclampsia durante a gestação.

Um estudo retrospetivo nórdico publicado em 2013, propôs analisar os resultados obstétricos e neonatais após doação de ovócitos, de um coorte de 106 mulheres com ST. Embora não tenham sido registadas mortes, 35% das gestantes desenvolveram doença hipertensiva e 3,3% estiveram sujeitas a complicações potencialmente ameaçadoras da vida. Foi documentado um aumento considerável da incidência de doenças hipertensivas durante a gestação, o que leva os investigadores a considerarem que há subnotificação destas doenças antes da gravidez. Na única mulher com disseção da aorta, não tinham sido detetadas alterações cardiovasculares na avaliação prévia. Posto isto, os autores evidenciam a dificuldade de predizer o risco de disseção e rutura da aorta durante a gestação, bem como a dificuldade de diagnóstico da mesma.

Outras complicações raras foram documentadas pós-doação de ovócitos em gestantes com ST, nomeadamente hemorragia pós-parto e rutura uterina. Uma elevada frequência de partos pré-termo (38,3%) e recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (27,5%) foi reportada por outros estudos. Contudo, Hagman et al. (2013) atingiram taxas bastante inferiores (12,3% e 17,6% respetivamente), apesar da elevada incidência de doenças hipertensivas. Uma debilidade na vascularização do útero é apontada por alguns autores como um fator intrínseco para o baixo peso ao nascer. No estudo nórdico anteriormente mencionado, não foram detetadas anomalias cromossómicas e a incidência de defeitos major ao nascimento foi comparável à da FIV convencional. 

Ainda que não tenham sido demonstradas diferenças estatisticamente significativas entre cariótipos no que diz respeito às complicações obstétricas e neonatais, considerando que existem poucas publicações sobre a gravidez na ST, poderia ser interessante determinar se o cariótipo é um fator de risco intrínseco para resultados obstétricos e neonatais. Nas gestações espontâneas e nas que recorrem a técnicas de PMA, incluindo a doação de ovócitos, têm sido relatadas taxas de cesarianas entre os 63 e os 82%. Como principal indicação para cesariana aponta-se a desproporção fetopélvica, a qual é expetável, dada a baixa estatura e estreitamento pélvico presentes na maioria das doentes com esta síndrome . 

A doação de ovócitos apresenta um benefício relevante pelo facto de não sujeitar crianças e adolescentes a procedimentos invasivos, como os implicados na criopreservação de tecido ovárico ou ovócitos autólogos. A grande limitação deste método é que a procura de gâmetas excede a oferta. Estas circunstâncias levam muitos casais a procurar dadores familiares, o que permite que sejam mantidas algumas caraterísticas da linhagem, além de que reduz a ansiedade dos retores em relação ao anonimato. Por outro lado, pode levantar algumas questões relativas ao parentesco. Gidoni et al. (2008) publicaram o primeiro caso de criopreservação de ovócitos de uma mãe, de 33 anos, para futuramente poderem ser usados pela filha, de 6 anos, com ST. Neste caso, 93,75% dos ovócitos colhidos foram vitrificados. 

O recurso a ovócitos criopreservados tem a vantagem de não exigir sincronização entre os ciclos da dadora e da recetora, ao contrário do que é necessário quando se usam ovócitos frescos. Estudos recentes sobre doação de ovócitos em mulheres com ST mostram taxas de gravidez de 31-33% usando embriões frescos e 40-46% recorrendo a embriões descongelados, com taxas de implantação similares (17-20%).



Transplante ovárico


Mhatre et al. (2005 e 2006) descreveram dois casos de alotransplante ovárico em adolescentes com cariótipo 45, XO. No primeiro caso, foi realizado um transplante vascular ortotópico, a partir de um ovário doado pela irmã. Nesta técnica é selecionada uma grande veia ovárica, capaz de garantir uma drenagem venosa mais adequada, reduzindo, deste modo, a estase sanguínea e o risco de trombose pós-transplante. No segundo caso, dada a anatomia da vascularização (sistema de drenagem composto por anastomose de vénulas), os investigadores optaram por realizar um transplante avascular ortotópico, cuja dadora foi a mãe da doente. Em ambos os casos, foi usada terapêutica imunossupressora, tendo sido documentado após o transplante desenvolvimento folicular, elevação significativa dos níveis prévios hormonais e menstruação espontânea. Posto isto, os autores expõem que considerando as vantagens da transplantação vascular ortotópica, este deve ser o procedimento preferido. Mas, nos casos em que tal não for possível devido à inviabilidade da vascularização, o transplante avascular pode ser realizado. 

Mais recentemente, Donnez et al. (2011) documentaram a primeira gravidez após transplante ortotópico de córtex ovárico entre gémeas monozigóticas com ST. Ambas as irmãs apresentavam mosaicismo 45,XO/46,XX (recetora com 12% de monossomia do cromossoma X; dadora com 23% de monossomia do cromossoma X), embora com função ovárica discordante (recetora com falência ovárica prematura antes dos 15 anos, dadora com ovários funcionantes pelo menos até aos 37 anos). Como já havia sido demonstrado, o referido estudo verificou que num transplante entre gémeas geneticamente semelhantes não é necessária imunossupressão. Além disto, os autores concluíram que a primeira menstruação ocorre mais precocemente (cerca de 1 mês) após transplante de tecido fresco do que de tecido descongelado. Com o nascimento de uma menina saudável às 38 semanas, os autores validaram o uso desta técnica em irmãs monozigóticas com ST e discordante função ovárica.

Como é proposto pelos casos anteriormente mencionados, o recurso a tecido ovárico viável doado por familiares pode ser uma opção a considerar nestas doentes. Além disso, Mhatre et al. (2006) colocam também a possibilidade de se recorrer a dadores cadáveres, ainda que a sensibilidade do ovário à anóxia limite o tempo de doação do órgão. Outra hipótese que se coloca é a transplantação de ovário proveniente de abortamentos eletivos, na medida em que os ovários fetais têm não só um elevado número de folículos primordiais ou de ovócitos, como também capacidade de maturação quando transplantados para o adulto. Ressalta-se que em qualquer uma destas últimas hipóteses é fulcral excluir doenças genéticas e infeciosas.


ACONSELHAMENTO, RISCOS E VIGILÂNCIA


Assim sendo, qualquer mulher com ST que manifeste desejo de engravidar deve ser avaliada e seguida por uma equipa multidisciplinar especializada, composta por um obstetra, um cardiologista, um endocrinologista, etc. Antes da conceção, a paciente deve ser referenciada a um cardiologista familiarizado com as anomalias cardíacas congénitas mais frequentes nesta síndrome, para ser submetida a um ecocardiograma, a uma ressonância magnética (RMN) cardíaca e a monitorização ambulatória da pressão arterial. Além disso, deve ser monitorizada a função tiroideia, hepática e renal, assim como deve ser realizado exame ginecológico, citologia cervicovaginal e ecografia pélvica, seguida de histeroscopia em caso de suspeita de malformação. A gravidez está contraindicada em mulheres com história de cirurgia da aorta, história de disseção da aorta, presença de dilatação da aorta com diâmetro superior a 25mm/m2 ou 35mm, coartação da aorta, doença hipertensiva que não responde à terapêutica ou hipertensão portal com evidência de varizes esofágicas. 

A fim de se evitar os riscos adicionais relacionados com gravidezes múltiplas, a transferência eletiva de um único embrião tem sido recomendada para este grupo de pacientes. Contudo, Bodri et al. (2009) num estudo preliminar concluíram que a transferência eletiva de um único embrião em estado de divisão não traz resultados favoráveis, recomendando que outras estratégias, como a transferência de um único blastocisto, sejam avaliadas no futuro. Por outro lado, outros autores relataram taxas de nascimento por embrião transferido entre 30-33%, sendo estas comparáveis à doação de ovócitos na população em geral. 

Durante a gravidez deve-se manter uma vigilância apertada com realização de: ecocardiograma no fim do 1º e 2º trimestres, e mensalmente no 3º trimestre; RMN cardíaca em caso de suspeita de aumento do diâmetro da aorta ≥10%; tratamento agressivo da hipertensão. 

No pós-parto, uma vez que o risco cardíaco persiste, a puérpera deve ser submetida a novo ecocardiograma. Em caso de gravidez a partir de ovócitos autólogos, o pediatra deve estar atento a sinais que indiciem ST ou SD.


CONCLUSÃO


Devido a um processo de atrésia folicular precoce, que se traduz em falência ovárica prematura, a maioria das doentes com ST sofre de infertilidade na idade adulta. 

Das que engravidam espontaneamente, uma grande parte constituem mosaicos. A gravidez em mulheres monossómicas sugere, por um lado, que existem alelos autossómicos capazes de compensar a haploinsuficiência de genes ligados ao X envolvidos na função ovárica e, por outro lado, a hipótese de que, num mesmo indivíduo, diferentes tecidos podem expressar diferentes cariótipos. A elevada taxa de abortamentos relatada nas gestações espontâneas está, provavelmente, relacionada com fatores ovocitários.

Perante os avanços na medicina reprodutiva, têm vindo a ser propostas duas técnicas de preservação da fertilidade em meninas com esta síndrome. Para a seleção das candidatas a estes procedimentos têm sido apontados como preditores de função ovárica, sinais de puberdade espontânea, cariótipo em mosaico ou com deleções terminais do cromossoma X, presença de útero e ovários de caraterísticas normais, níveis normais de FSH para a idade e níveis séricos de HAM, inibina B e/ou inibina A doseáveis. Ainda assim, são conhecidos casos de gravidez em mulheres sem estes biomarcadores. Tendo em conta que a criopreservação de ovócitos já não é considerada experimental, deve ser a técnica recomendada para preservação da fertilidade em meninas pós-púberes. Por outro lado, e ainda que como método experimental, a criopreservação de tecido ovárico pode ser realizada antes ou após a puberdade, já que não exige estimulação ovárica, sendo porém mais invasivo. Em qualquer um deles, a MIV tem sido usada para aumentar o número de ovócitos maduros vitrificados. Considerando que não existem casos de gestação em mulheres com ST com recurso a estas técnicas, salienta-se a necessidade de mais estudos que permitam selecionar melhor as candidatas bem como determinar as taxas de sucesso.

Quando as técnicas de fertilização homóloga não estão disponíveis, a doação de ovócitos e o transplante heterólogo podem constituir opções de parentalidade para estas mulheres. Inclusivamente, a taxa de gravidez recorrendo a ovócitos doados é semelhante à expetável em outros grupos de recetoras. 

A coartação da aorta, as doenças hipertensivas, a prematuridade e o baixo peso ao nascer são algumas das complicações associadas à gravidez na ST, pelo que em cada caso individual é necessário pesar os riscos e os benefícios inerentes ao desenvolvimento de uma gestação. Do mesmo modo, a avaliação por uma equipa multidisciplinar e a monitorização antes, durante e após a gravidez são mandatórias para excluir anomalias e prevenir complicações.



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Observação: Resumi o artigo, mas se quiserem ler na íntegra cliquem no link acima. Não me responsabilizo pelo texto. Esclareço que algumas palavras de Portugal são diferentes daqui do Brasil,e alguns termos utilizados também. 

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Adriana