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O que é Síndrome de Turner ?

Síndrome de Turner (Definição 1) Resumida:

A síndrome de Turner é bastante rara e ao contrário da síndrome de Klinefelter afeta apenas indivíduos de sexo feminino e não possui cromatina sexual, são monossomicos, ou seja, em exames de seu cariótipo revelou a presença de 45 cromossomos, sendo que do par dos sexuais há apenas um X. Sendo seu cariótipo representado por 45,X.

A ST ocorre em apenas 1 mulhere entre 3.000 nascimentos, devido ao grande número de abortos que chega ao índice de 90-97,5%).

O surgimento da síndrome pode surgir quando esta ausente o cromossomo x paterno no espermatozóide.

As meninas com esta Síndrome são identificadas ao nascimento, ou antes, da puberdade por suas características fenotípicas distintivas. A constituição cromossômica mais freqüente é 45, X sem um segundo cromossomo sexual, X ou Y.

Cariótipo



Característica do Portador

Quando adultas apresentam geralmente baixa estatura, não mais que 150 cm; linha posterior de implantação dos cabelos baixa (na nuca) ; pescoço alado; retardamento mental; genitálias permanecem juvenis; ovários são atrofiados e desprovidos de folículos, portanto, essas mulheres não procriam, exceto em poucos casos relatados de Turner férteis; devido à deficiência de estrógenos (hormônio feminino) elas não desenvolvem as características sexuais secundárias ao atingir a puberdade, sendo, portanto, identificadas facilmente pela falta desses caracteres; assim, por exemplo, elas não menstruam (isto é, tem amenorréia primária); grandes lábios despigmentados; pêlos pubianos reduzidos ou ausentes; desenvolvimento pequeno e amplamente espaçados da mamas ou mamas ausentes; pelve andróide, isto é, masculinizada; pele frouxa devido à escassez de tecidos subcutâneos, o que lhe dá aparência senil; unhas estreitas; tórax largo em forma de barril; anomalias renais, cardiovasculares e ósseas No recém nascido, há freqüentemente edemas nas mãos e no dorso dos pés, que leva a suspeitar de anomalia.

Não exibem desvios de personalidade, ou seja, sua identificação psicossocial não é afetada.

Tratamento

Em decorrência da disgenesia ovariana, a única fonte de estrógeno para essas pessoas são as supra-renais; como a taxa desses hormônios é baixa, as pacientes devem receber aplicações de estrógenos para estimular o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e o aparecimento da menstruação. Usualmente esse tratamento tem início aos 16 anos para evitar que os estrógenos aplicados retardem ainda mais o crescimento.

Leonardo Leite
revisado por Giselda MK Cabello

Créditos: http://www.ghente.org/ciencia/genetica/turner.htm



Síndrome de Turner (Definição 2) Complexa:


INTRODUÇÃO

A síndrome de Turner (ST) foi descrita em 1938 pelo médico norte-americano Henry Turner. É caracterizada por alterações no cromossomo sexual que ocorre em indivíduos com fenótipo feminino. A maioria das pacientes apresenta cariótipo 45,X, embora outros cariótipos possam estar presentes evidenciando alterações estruturais no segundo cromossomo X. O cariótipo 45,X quase sempre é decorrente de uma não-disjunção meiótica paterna, visto que o cromossomo X costuma ser de origem materna 1.

A síndrome de Turner é a alteração cromossômica mais comum, porém, apresenta uma incidência de apenas 1 em 2.500 a 3.000 meninas nascidas vivas por causa da elevada freqüência de aborto espontâneo 2-3. No Brasil, segundo dados do IBGE, há cerca de 16.000 mulheres afetadas pela síndrome de Turner.

A ST está associada a uma grande variedade de alterações anatômicas e fisiológicas de interesse para o anestesiologista. Foi objetivo deste artigo promover uma revisão dessas alterações, discutir o manuseio perioperatório e empreender uma revisão da literatura a respeito da conduta anestésica nessas pacientes com o intuito de diminuir a morbimortalidade perioperatória.



ALTERAÇÕES ANATOMOFISIOLÓGICAS NA SÍNDROME DE TURNER

Crescimento

A característica mais comum nas mulheres com síndrome de Turner é a baixa estatura 1,4-5. O crescimento na ST é caracterizado por retardo no crescimento intra-uterino, velocidade de crescimento normal nos primeiros anos de vida, progressiva desaceleração do crescimento na infância tardia e ausência da fase de crescimento rápido da puberdade 6. Para amenizar a baixa estatura é comum as portadoras de síndrome de Turner utilizarem tratamento à base de hormônios, como oxandrozona, hormônio do crescimento e estrogênio 1. É importante enfatizar que o efeito do tratamento prolongado com hormônio do crescimento pode causar aumento da resistência à insulina e da pressão arterial 3.

Alterações de cabeça e pescoço

Pescoço curto e largo, pele redundante na nuca, limitação grave da mobilidade cervical, palato alto, orelhas proeminentes com implantação baixa, hipoplasia maxilar e mandibular são freqüentes 1,3-5,7. A artrogripose múltipla é uma doença genética caracterizada por contratura de múltiplas articulações, podendo comprometer a articulação temporomandibular limitando a abertura da boca e é mais freqüente em portadoras de ST 8.

Sistema cardiovascular

Alterações cardíacas ocorrem em 17% a 45% das pacientes, tais como coarctação da aorta, valva aórtica bicúspide e estenose aórtica 1-4,6. É importante enfatizar que pacientes portadoras de coarctação da aorta podem ter hipertensão arterial grave no período perioperatório 7. Hipertensão arterial, prolapso de valva mitral, drenagem anômala de veias pulmonares e defeitos de condução também podem estar presentes 2,6. O aumento do colesterol é freqüente, embora o risco para doença arterial coronariana em pacientes com síndrome de Turner seja desconhecido 2. Há mais de 80 casos descritos de dissecção da aorta em pacientes com ST. Coarctação da aorta, valva aórtica bicúspide, hipertensão arterial ou combinação dessas complicações são fatores de risco para dissecção aórtica 2.

Sistema respiratório

O tamanho da traquéia é menor do que o da população geral. A bifurcação traqueal pode situar-se na altura da articulação esternoclavicular, quando o normal seria situar-se no nível da segunda vértebra torácica 4.

Sistema nervoso

A maioria das portadoras de síndrome de Turner tem inteligência normal. Cerca de 10% podem apresentar retardo mental importante. Depressão e convulsões podem estar presentes. Ansiedade durante a adolescência é comum 2-3,7.

Sistemas gastrintestinal e hepático

Refluxo gastroesofagiano é freqüente, bem como doença inflamatória intestinal (doença de Crohn, colite ulcerativa e diarréia crônica de causa desconhecida). Doença celíaca tem maior incidência em pacientes com ST. A incidência de doenças da vesícula biliar pode ser elevada, não estando associada a diabete melito ou obesidade. Esteatose hepática, diminuição no metabolismo hepático, alterações na coagulação e aumento das enzimas hepáticas podem estar presentes 2-3.

Sistemas endócrino e reprodutor

Hipotiroidismo ocorre em 15% a 30% das pacientes com ST ocorrendo mais freqüentemente na terceira década de vida, embora 5% a 10% dos casos ocorram antes da adolescência. Doença auto-imune como tireoidite de Hashimoto pode ocorrer. Aumento da resistência à insulina levando ao diabete melito pode estar presente em pacientes com ST 1-3,6. Disgenesia gonadal com ausência de caracteres sexuais secundários é um sinal característico da ST. Cerca de 90% das pacientes necessitam de terapêutica hormonal para iniciar a puberdade e completar o crescimento. O efeito da reposição hormonal na função hepática e na densidade óssea é desconhecido, embora existam relatos de disfunção hepática com elevação das enzimas hepáticas. Em geral, as mamas são hipodesenvolvidas. A vagina e o útero podem estar ausentes ou hipo e mal desenvolvidos 1-2,4. Amenorréia primária e esterilidade são características dessas pacientes 4. A obesidade é comum 2.

Sistema renal

Alterações renais incluem rim em ferradura e duplicação do sistema coletor, podendo estar presentes em 40% dos pacientes com ST. Contudo, a maioria dessas alterações estruturais não causa comprometimento da função renal. Hidronefrose decorrente da obstrução do sistema coletor duplicado pode ocorrer 1-4.

Olhos e ouvidos

Pregas epicânticas, estrabismo, ptose palpebral, catarata e nistagmo não são raros 1-2,5-6. Infecções auditivas de repetição e surdez podem estar presentes em pacientes com ST 1-2,6.

Sistema osteoarticular e muscular

Alterações comuns na ST incluem cúbito valgo, deslocamento de patela, dor crônica no joelho, deslocamento congênito de quadril, escoliose, osteoporose, hiperostose esquelética idiopática disseminada, encurtamento do quarto metacarpo ou metatarso, diminuição do ângulo dos ossos do carpo (sinal de Madlung), rebaixamento do côndilo medial do fêmur (sinal de Kosonicz), linfedema congênito temporário dos pés e das mãos e espinha bífida 1-6.


REFERÊNCIAS

01. Weinberg GL – Genetics in Anesthesiology: Syndromes and Science. Boston, Butterworth Heinemann, 1996;206-208.        [ Links ]
02. Sybert VP, McCauley E – Medical progress: Turner's syndrome. N Engl J Med, 2004;351;1227-1233.        [ Links ]
03. Mashour GA, Surder N, Acquadro MA – Anesthetic management of Turner syndrome: a systematic approach. J Clin Anesth, 2005;17:128-130.        [ Links ]
04. Divekar VM, Kothari MD, Kamdar BM – Anaesthesia in Turner's syndrome. Can Anaesth Soc J, 1983;30:417-418.        [ Links ]
05. Silva EO, Duarte AR – Genética Médica: Uma Visão Panorâmica, em: Alves JGB, Ferreira OS, Maggi RS – Pediatria, 3ª Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2004;180.        [ Links ]
06. Llerena Jr JC – Anomalias dos Cromossomas Sexuais, em: Garakushansky G – Doenças Genéticas em Pediatria. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2001;133-136.        [ Links ]
07. France NK – Ophthalmological Disease, em: Katz J, Steward DJ – Anesthesia and Uncommon Pediatric Diseases. 2nd Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1993;367.        [ Links ]
08. Martin S, Tobias JD – Perioperative care of the child with arthrogryposis. Paediatr Anaesth, 2006;16:31-37.        [ Links ]
09. Liu WC, Hwang CB, Cheng RK et al. – Unexpected left endobronchial intubation in case of Turner's syndrome. Acta Anaesthesiol Scand, 1997,35:253-256.        [ Links ]



Créditos: 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942008000100012



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Síndrome de Turner
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Portaria SAS/MS no 223, de 10 de maio de 2010. 

Consultores: Ida Vanessa Doederlein Schwartz, Regina Helena Elnecave, Bárbara Corrêa Krug e Karine Medeiros Amaral

Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame  Os autores declararam ausência de conflito de interesses.



1 Metodologia de busca da literatura

Foi realizada uma revisão de literatura com pesquisa nas bases de dados Medline/Pubmed e Embase,usando-se a estratégia de busca “turner syndrome”[Mesh] AND “growth hormone”[Mesh] AND and “drugtherapy”[Mesh] e utilizando-se como limites ensaios clínicos, metanálises e ensaios clínicos randomizados.
Foram identificados 40 artigos, excluídos os duplicados, sendo que 22 preencheram os critérios de inclusãoneste protocolo. Foram também utilizados para elaboração do protocolo o UpToDate, versão 17.2, livros-texto e artigos não indexados. 


2 Introdução

Síndrome de Turner é a anormalidade dos cromossomos sexuais mais comum nas mulheres,ocorrendo em 1 a cada 1.500-2.500 crianças do sexo feminino nascidas-vivas . A constituição cromossômica pode ser ausência de um cromossomo X (cariótipo 45,X), mosaicismo cromossômico (cariótipo 45,X/46,XX), além de outras anomalias estruturais do cromossomo X.

As anormalidades típicas da síndrome de Turner incluem baixa estatura, disgenesia gonadal, pescoço alado, linha posterior de implantação dos cabelos baixa, fácies típica, tórax alargado com aumento da distância entre os mamilos, linfedema, cúbito valgo, tireoidite autoimune com ou sem hipotireoidismo, anormalidades renais, cardiovasculares e auditivas, além de deficiência cognitiva em algumas atividades, embora a inteligência média seja considerada normal.


Baixa estatura é o achado mais comum da síndrome de Turner. Caracteristicamente há retardo leve do crescimento na fase intrauterina, redução progressiva da velocidade de crescimento durante a infância e marcada ausência de crescimento na fase puberal. Pacientes com síndrome de Turner não tratadas apresentam altura média na idade adulta de 136 a 147 cm.

3 CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10)

• Q96.0 Cariótipo 45,X
• Q96.1 Cariótipo 46,X iso
• Q96.2 Cariótipo 46,X com cromossomo sexual anormal, salvo iso
• Q96.3 Mosaicismo cromossômico, 45, X/46, XX ou XY
• Q96.4 Mosaicismo cromossômico, 45, X/outras linhagens celulares com cromossomo sexual
anormal
• Q96.8 Outras variantes da síndrome de Turner

4 Diagnóstico


O diagnóstico definitivo da síndrome de Turner requer a realização de cariótipo. 


5 Critérios de inclusão

Serão incluídos neste protocolo de tratamento as pacientes com diagnóstico de síndrome de Turner confirmado por meio de cariótipo e que apresentarem:
• idade mínima de 2 anos e máxima de 12 anos;
• idade < 5 anos: a altura deverá ser inferior ao percentil 5 da altura prevista para a idade,conforme a curva da Organização Mundial da Saúde;
• idade ≥ 5 anos: a altura deverá ser inferior ao percentil 5 da altura prevista para a idade, conforme a curva do National Center for Health Statistics (NCHS) de 1977.



6 Critérios de exclusão

Serão excluídos deste protocolo de tratamento as pacientes que apresentarem pelo menos uma das condições abaixo:

• doença neoplásica ativa;
• anomalias congênitas renais e cardiovasculares não corrigidas;
• doença aguda grave;
• hipertensão intracraniana benigna;
• retinopatia diabética proliferativa ou pré-proliferativa;
• hipersensibilidade ou intolerância ao medicamento ou a um dos seus componentes.


7 Casos especiais

Em caso de doença aguda grave, o tratamento deverá ser interrompido por 1-2 meses ou até que haja recuperação da paciente. Em caso de doença neoplásica, o tratamento com somatropina somente poderá ser utilizado após liberação documentada por oncologista, decorridos 2 anos do tratamento e remissão completa da doença.

Em caso de anomalias congênitas que necessitem de correção cirúrgica, o tratamento deverá ser protelado ou interrompido o tempo necessário para que as correções sejam realizadas e a paciente se recupere.



8 Tratamento

A síndrome de Turner tem seu tratamento basicamente centrado nas manifestações clínicas associadas. Entre as estratégias adotadas, incluem-se tratamento cirúrgico das malformações associadas (principalmente cardíacas), terapia de reposição com estrógenos (devido à disgenesia gonadal), suplementação de somatropina e aconselhamento genético. Hipoacusia, hipertensão arterial, doenças autoimunes e problemas psicológicos também são comuns e podem requerer tratamento específico.

Os mecanismos que determinam baixa estatura nas pacientes com síndrome de Turner ainda não foram completamente elucidados, visto não haver deficiência de hormônio do crescimento. Provavelmente o que ocorre é uma falha na resposta à ação deste hormônio combinada com displasia esquelética.

Somatropina, forma biossintética do hormônio de crescimento, está disponível desde 1985 e tem sido utilizada no tratamento de diferentes causas de baixa estatura, inclusive na síndrome de Turner. Como não há uma deficiência do hormônio, foram estudados os efeitos da administração de doses suprafisiológicas de somatropina nas pacientes com a síndrome. Há evidências de que seu uso aumenta significativamente a velocidade de crescimento e a altura final das pacientes. A metanálise de Baxter e cols. identificou 4 ensaios clínicos randomizados10-14 que incluíram 365 indivíduos com síndrome de Turner tratados com somatropina (0,3 a 0,375 mg/kg/semana). Apenas um ensaio clínico informou a altura final atingida por 61 mulheres tratadas(148 cm), que foi superior à encontrada em 43 mulheres não tratadas (141 cm, média de diferença de 7 cm, IC 95%. Os demais estudos avaliaram um período menor de tempo e demonstraram que existe aumento da velocidade de crescimento após 1 ano (média de 3 cm/ano, IC 95% 2-4) e após 2 anos de tratamento (média de 2 cm/ano, IC 95% 1-2,3). A idade óssea não foi acelerada com o tratamento e os eventos adversos não foram frequentes.

O principal fator preditivo de melhor resposta é a idade de início do tratamento, com melhores resultados quando o início for mais precoce, não havendo, entretanto, definição de qual seria a idade ideal para iniciá-lo. Estudos que avaliaram o impacto do tratamento sobre qualidade de vida e variáveis neuropsicológicas apresentaram resultados controversos. Outros estudos sugerem efeito benéfico da somatropina sobre perfil lipídico, pressão arterial, alterações da voz/fala e proporções corporais das pacientes com síndrome de Turner.

O conjunto dos estudos sobre o uso de somatropina em pacientes com síndrome de Turner apresenta grande variabilidade em termos de protocolo de tratamento, dose, idade de início e administração concomitante de estrógeno ou esteroide anabolizante. A terapia com estrógeno, que deve ser empregada para o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários nas pacientes com a síndrome e hipogonadismo, diminui a resposta à somatropina, portanto o início da terapia com estrógeno deve ser definido de modo a evitar o efeito negativo sobre o crescimento e a proporcionar a indução da puberdade em idade adequada. 


8.1 Fármaco

• Somatropina: frasco-ampola de 4 e 12 UI
Na fórmula de conversão, 3 UI equivalem a 1 mg. Existem apresentações com volumes de diluente diferentes para a mesma dose de hormônio, o que deverá ser observado quando da prescrição e orientação às pacientes.

8.2 Esquema de administração

Somatropina: 0,135-0,15 UI/kg/dia (0,045-0,050 mg/kg/dia ou 0,3-0,375 mg/kg/semana), administradas por via subcutânea, à noite, 6-7 vezes/semana.

 8.3 Tempo de tratamento – Critérios de interrupção

O tratamento com somatropina deverá ser interrompido nas seguintes situações:
• falha de reposta ao tratamento, definida como aumento da velocidade de crescimento no primeiro ano de tratamento inferior a 50% da velocidade de crescimento prévia ou como velocidade de crescimento < 2 cm/ano, desde que a paciente esteja em vigência de, ao menos, 1 ano de tratamento efetivo;
• idade óssea ≥ 14 anos, de acordo com a idade óssea estimada por radiografia.

8.4 Benefícios esperados

• Aumento da altura final e da velocidade de crescimento


9 Monitorização

A monitorização do tratamento com somatropina deverá ser realizada a partir de consultas clínicas com aferição das medidas antropométricas a cada 6 meses. A resposta ao tratamento deve ser acompanhada pelas curvas de altura de Lyon, específicas para síndrome de Turner. Exames laboratoriais para avaliação da glicemia de jejum e função tireoidiana (TSH) e exame radiológico para avaliação da idade óssea deverão ser feitos anualmente. Recomenda-se, também, a realização de exame complementar de IGF-1 (fator de crescimento insulina símile) anualmente e sempre que houver necessidade de alteração de dose, visto que esta molécula é um marcador da adesão ao tratamento com somatropina e um dos parâmetros para ajuste de dose do medicamento. 

Idealmente, devem-se buscar os valores normais. Na presença de níveis elevados de IGF-1, a dose de somatropina deve ser reduzida; se os níveis estiverem diminuídos, deve-se, inicialmente, verificar a adesão da paciente ao tratamento e, somente se ela for satisfatória, aumentar a dose do medicamento.


Somatropina é medicamento seguro, com raros efeitos adversos graves. Deve-se atentar para o risco de desenvolvimento de intolerância à glicose, hipotireoidismo e hipertensão intracraniana benigna. Outros eventos associados incluem escoliose, deslizamento da epífise femoral e pancreatite, sendo que a associação com o desenvolvimento de neoplasias e dissecção/ruptura de aorta permanece controversa.


10 Regulação/controle/avaliação pelo gestor

Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes neste protocolo, a duração e a monitorização do tratamento, bem como a verificação periódica das doses prescritas e dispensadas, a adequação de uso do medicamento e dos critérios de interrupção do tratamento. Recomenda-se que as pacientes sejam atendidas por especialistas em Genética ou Endocrinologia e que sejam monitorizados os efeitos adversos e benefícios a longo prazo em serviços especializados.

11 Termo de esclarecimento e responsabilidade – TER


É obrigatória a informação à paciente ou a seu responsável legal dos potenciais riscos, benefícios e efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER é obrigatório ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.



Créditos: http://www.saude.campinas.sp.gov.br/assist_farmaceutica/pcdt/sindrome_turner/pcdt_sindrome_turner_livro_2010.pdf

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Cariótipo da Jaqueline



Cariótipo feito em 24.11.1999 - A Jaqueline tinha 2 meses e 13 dias.
Material: Sangue periférico-cultura temporária de linfócitos.


RESULTADO:
Metafases analisadas em coloração Giemsa Convencional : 0
Metafases analisadas em banda G ............................ : 18

18 células analisadas após bandamento cromossômico pela técnica de banda G.
Foi observada 16 metafases do tipo 45, x e 02 metafases do tipo 46, xx

CONCLUSÃO:

CARIÓTIPO APRESENTANDO MOSAICISMO DO TIPO 45,X/46,XX.




O que é esse exame?


CARIÓTIPO DE SANGUE PERIFÉRICO COM BANDEAMENTO G

Aplicação:

Estudo dos cromossomos à nível numérico e estrutural, com bandeamento G e resolução de 400-550 Bandas.

Casais com aborto de repetição, infertilidade, atraso de desenvolvimento, retardo mental, recém-nascidos com genitália ambígua, anomalias cromossômicas, baixa estatura, Síndrome de Down.

Informação adicional:

O estudo do cariótipo é realizado no sangue para uma variedade de indicações incluindo retardo mental, possível síndrome de Down, baixa estatura ou amenorréia primária (síndrome de Turner), abortos de repetição, infertilidade, várias anomalias congênitas, determinação do sexo e muitos outros.

Um cariótipo normal não exclui a possibilidade de defeitos congênitos, tais como aqueles causados por anomalias cromossômicas submicroscópicas, mutações moleculares, e outros fatores ambientais (exposição a agentes teratogênicos). Por estas razões os médicos devem informar aos pacientes sobre as limitações técnicas do exame.



Créditos :  Centro de Genomas

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